ANNEXE III

DIRECTION GENERALE DES DOUANES Direction régionale des douanes de : ET DROITS INDIRECTS Décision n° du valable jusqu'au AUTORISATION (modèle utilisateur) d'utilisation de produits pétroliers en exonération de la taxe intérieure de consommation conformément aux dispositions de l'article 265 bis 1 a) du code des douanes. I - BENEFICIAIRE (utilisateur) : 1) Raison sociale et adresse du bénéficiaire: 2) Désignation et adresse du lieu d'utilisation des produits : 3) Référence de la demande : 4) Position tarifaire des produits (dénomination commerciale facultative) : 5) Nature de l'utilisation : - matière première : - dans des fabrications en acquitté de produits pétroliers non soumis à la taxe intérieure de consommation (bitumes fluxés, préparations lubrifiantes, etc.) : - autre usage matière première : - autres usages (description du processus) : 6) Quantités annuelles de produits utilisés : 7) Description des moyens de stockage des produits (vrac, conditionné, capacité et nombre de réservoirs, bacs, etc.) : 8) Nature des produits, résidus et autres déchets d'hydrocarbures obtenus et leur destination : II – BUREAU DE DOUANE DE RATTACHEMENT (Désignation et adresse) III – UTILISATION CONFORME DES PRODUITS Les distributeurs de produits pétroliers exonérés dans le cadre de l'article 265 bis 1 a) du code des douanes sont tenus de se conformer aux obligations posées par l'arrêté du 8 juin 1993 modifié explicitées par la décision administrative n° du 2004 (BOD n° du ). IV – LA PRESENTE DECISION Annule et remplace la décision n° délivrée le ( ) V -DIFFUSION DE LA PRESENTE DECISION L'original de la présente décision est adressée au bénéficiaire. Une copie est adressée au bureau de rattachement. Une copie est conservée par la direction régionale des douanes. A , le Le directeur régional des douanes,

Indiquer un numéro à 7 chiffres dont les trois premiers correspondent au numéro d'identification de la direction régionale des douanes.

A servir le cas échéant

2004-05-19T08:57:43